お名前
記入日 平成 年 月 日
年齢
才
性別
男性
女性
あなたは以下にあげる症状がありますか？
どの程度なのか、記入欄の数字を選んでください。
症 状
記入欄
ない
まれに
時々
しばしば
いつも
1
胸やけがしますか?
０
１
２
３
４
2
おなかがはることがありますか？
０
１
２
３
４
3
食事をした後におなかが重苦しい（もたれる）ことがありますか？
０
１
２
３
４
4
思わず手の平で胸をこすってしまうことがありますか？
０
１
２
３
４
5
食べたあと気持ちが悪くなることがありますか？
０
１
２
３
４
6
食後に胸やけがおこりますか？
０
１
２
３
４
7
喉（のど）の違和感（ヒリヒリなど）ありますか？
０
１
２
３
４
8
食事の途中で満腹になってしまいますか？
０
１
２
３
４
9
ものを飲み込むと、つかえることがありますか？
０
１
２
３
４
10
苦い水（胃酸）があがってくることがありますか？
０
１
２
３
４
11
ゲップがよく出ますか？
０
１
２
３
４
12
前かがみすると胸やけがしますか？
０
１
２
３
４
その他、気になる症状があればご記入ください。