お名前  
記入日 平成  年  月  日
年齢
性別
男性        女性
 
あなたは以下にあげる症状がありますか?
どの程度なのか、記入欄の数字を選んでください。
症 状
1 胸やけがしますか?
ない
まれに
時々
しばしば
いつも
2 おなかがはることがありますか?
ない
まれに
時々
しばしば
いつも
3 食事をした後におなかが重苦しい(もたれる)ことがありますか?
ない
まれに
時々
しばしば
いつも
4 思わず手の平で胸をこすってしまうことがありますか?
ない
まれに
時々
しばしば
いつも
5 食べたあと気持ちが悪くなることがありますか?
ない
まれに
時々
しばしば
いつも
6 食後に胸やけがおこりますか?
ない
まれに
時々
しばしば
いつも
7 喉(のど)の違和感(ヒリヒリなど)ありますか?
ない
まれに
時々
しばしば
いつも
8 食事の途中で満腹になってしまいますか?
ない
まれに
時々
しばしば
いつも
9 ものを飲み込むと、つかえることがありますか?
ない
まれに
時々
しばしば
いつも
10 苦い水(胃酸)があがってくることがありますか?
ない
まれに
時々
しばしば
いつも
11 ゲップがよく出ますか?
ない
まれに
時々
しばしば
いつも
12 前かがみすると胸やけがしますか?
ない
まれに
時々
しばしば
いつも

 
その他、気になる症状があればご記入ください。